Runda MOPZ "Rajd Motocykli Zabytkowych Rybnickiego Okręgu Węglowego"

9-10.07.2016, Rybnik

PZM
ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE / APPLICATION FORM
KIEROWCA / DRIVER PILOT / CO-DRIVER
Nazwisko / Surename
Imię / Name
Telefon kontaktowy / Phone No.
E-mail
Przynależność klubowa / Club
Inny / Other:
Nr legitymacji PZM / PZM card No.
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Ulica, nr / Street, No. Kod pocztowy / Code
Miasto / City Kraj / Country
Kontakt I.C.E
W nagłym wypadku proszę powiadomić
In case of emergency please inform
Nazwisko i imię / Name
Telefon / Phone
POJAZD / VEHICLE
Marka, model / Make, model Nr rejestracyjny / Registration No.
Typ / Type Rok produkcji / Year of manufacture
Karta oceny pojazdu / PZM CARD Ilość pkt / points FIVA ID CARD no
Uwagi / Notes
OŚWIADCZENIE / DECLARATION

Przyjmuję bez zastrzeżeń przepisy Regulaminu MPPZ oraz uznaję decyzyjność władz ustalonych przez GKPZ PZM. Oświadczam, że biorę udział w imprezie na własne ryzyko, przejmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody, a tym samym zrzekam się roszczeń w stosunku do Organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez Polski Związek Motorowy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
I accept the HVCP regulations and acknowledge the authorities established by the GKPZ PZM without any reservations. I declare that I participate in the event at my own risk and I take full responsibility for any damages caused, thus I waive any claims towards the Organiser. I consent to processing my personal data enclosed in the formular by the Polish Automobile and Motorcycle Federation (in accordance with the Personal Data Protection Act of 2002, Journal of Laws No 101, pos. 926).

 


Twój e-mail / Your e-mail:


Na ten e-mail otrzymasz potwierdzenie wypełnienia druku. / In this email you will receive confirmation of completing the form.